Root Cause Analysis (Kök Neden Analizi);
Kök neden analizi bir problemin ardında yatmakta olan nedenler şeklinde tanımlanabilmektedir. Kök nedeni tespiti ardından ortadan kaldırılması, kök nedenin sebep olduğu problem dizsinin tekrarlanmasını engelleyecektir.
Problemlerin altında yatmakta olan asıl nedenlerin tespiti için gerçekleştirilmekte olan süreçlere “Kök Neden Analizi (Root Cause Analysis)” olarak adlandırılmaktadır.
Kök neden analizinin sonuçlarına bakıldığında problem ve problemin çıkış nedeni yanında neden oluştuğunun cevabı bulunmaktadır. Problemin neden oluştuğunun anlaşılması yanı sıra ileride tekrarlaması gibi durumların önüne geçecek önerilerde bulunulabilmektedir.
Basit bir örnekle; Fabrikada çalışmakta olan bir operatörün “A” düğmesine basmak yerine “B” düğmesine basıyor oluşu sonucunda bir kaza meydana gelmiştir. Yüzeysel bir çalışma hatanın operatör kaynaklı olduğunu düşünecektir.
Analizi bu noktada bırakılırsa sorun tam anlamıyla çözülmemiş çözüm yarım bırakılmış olacaktır. Yapılması gereken operatörün neden böyle bir hata yaptığını analiz ederek tekrarlanmasını engellemek adına çözümler üretmek olacaktır.
Operatör örneğinden devam edersek bu hatanın neyden kaynaklandığını sorgulamamız gerekmektedir. Bu nedenler problemin kök nedenleri olabilmektedir.
• Basılması gereken düğmelerin etiketlerinin yeterince okunaklı olmaması nedeniyle yanlış düğmelere basılması,
• Operatörün bu yapılacak işlemle alakalı yeterince bilgi sahibi olmamasından kaynaklı düğmelerin karıştırılması,
• Operatörün fazla mesai yapıyor olması nedeniyle fazla yorgun ve buna bağlı olarak dikkatsiz olması yanlış düğmeye basmasına neden olmuş olabilir.
Anlaşıldığı üzere problemin ortadan kakması için kök neden önemli bir adımdır. Belirtilmiş her madde için ayrı önleme senaryoları düzenlenmesi ile problemin önüne geçmek mümkün olabilmektedir.
Örnek vermek gerekirse; problemin “etiket yazılarının okunaklı olmama durumu” belirlenmiş ise fabrika içinde ki bütün etiketleri kontrol ederek bu gibi durumlar engellenmeye çalışılabilmektedir.
Kök neden analizleri temelde 4 ana başlıktan oluşmaktadır;
• Problemle bağlantısı olan verilerin toplanması,
• Problemin görülmekte olan nedenlerin ortaya konulması,
• Kök nedenin tam olarak belirlenmesi,
• Kök nedeni yok etme adına önerilerin listelenmesi,
Kök neden analizinde yer alan “Probleme İlişkin Verilerin Toplanması” problemi anlamak adına tüm veriler bu adımda toplanmaktadır.
Analizin ikinci aşamasında yer alan ”Problemin görünürde var olan nedenlerinin ortaya konulması “ problemin ortaya çıkışı ile neden olduğu olay zinciri çeşitli diyagramlar aracılığıyla belirlenmektedir.
Analizin üçüncü aşamasında, ikinci aşama içinde ortaya koyulmakta olan görünen nedenlerin altında yer alan kök nedenlerin tespit edilmeye çalışılması gerekmektedir. Bu sayede problemin altında yatan temel nedenler bulunmaktadır.
Analizin son kısmında ise tespit edilmiş olan kök nedenleri gidermeye yönelik önerilerde bulunulmaktadır. Bu sunulan öneriler sayesinde kök neden analizi sonuçlanmış olmaktadır.
Önerilerin uygulanıyor oluşu, kök neden analizi kapsamı dışında yer almaktadır.
Kök neden analizi problemlerin ortaya çıkışı sonrasında ki süreç olması nedeniyle reaktif bir yöntem olarak adlandırılmaktadır.
Uçak kazaları, üretim sektörüne kadar kalite problemleri oldukça geniş çaplı bir uygulama alanıdır.
Sonuç olarak; kök neden analizleri ile problemlerin altında yer almakta olan esas nedenlerin tespiti ile sorunu önleyebilmek adına kalıcı çözümler tespit edilebilmektedir.
